| お名前 |
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| メールアドレス |
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| ご利用日 |
| 月 日 |
| 担当医 |
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| 本日の治療はいかがでしたでしょうか？ 率直な御意見をお聞かせください。 |
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| 「女医」と「ナース」は、どちらをご選択でありましたか？ |
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| 治療を行った「女医」「ナース」の看護態度はいかがでしたか？ |
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| 吐精の方法は、ご満足頂けましたか？ ※吐精とは射精のことです。 |
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| 特殊治療を希望された方に質問ですが、技術・手際などはいかがでしたか？ |
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| 吐精の片付けは、しっかりと出来ていましたか？ |
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| お帰りのシャワーは、手伝ってくれましたか？ ※アウトシャワー使用は希望者のみです |
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| 本当に、こんなクリニックがあったら通いそうですか？ |
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| ご希望として、今後、追加して欲しい特殊治療などは御座いますか？ |
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| 受付の対応はいかがでしたか？ |
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| お選びになった特殊治療について、満足レベルを「◎」「△」「×」で御記入ください |
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服上胸タッチ：
乳首責め：
ほっぺチュー：
聴診器ごっこ：
唾液消毒(つば垂らし)：
フレンチキス：
衣装脱衣(下着姿)：
患者様 ローター：
オナホ(ノーマル)：
生おっぱいタッチ(看護婦)：
患者様 乳首舐め：
患者様の潮吹き：
前立腺M：
高級オナホ(TENGA)：
患者様 電マ：
生おっぱい舐め(看護婦)：
オールヌード：
Dキス：
オナ鑑賞：
放尿鑑賞(看護婦)：
ゴム 口淫(フェラ)：
全身舐め：
生 口淫(フェラ)：
性器いじり(指入NG)：
素股：
生 口淫(フェラ)＋口内発射：
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| 採点 |
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| 他に御感想が御座いましたら、御記入ください |
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